我国心肺复苏的近10年研究进展

李春盛 龚平

工作单位：100020 北京，首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科

近10年来，在大量基础和临床研究的基础上，2000、2005和2010年美国心脏学会心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR）与心血管急救指南（简称国际CPR指南）陆续颁布。新指南每次出现和推广，都引起全世界的热议，有肯定也有争论，不仅极大地改变了临床医生对CPR的认识，也促进了CPR的进一步研究和发展。这些年来，国内关于CPR的研究也取得了很大的进展，现综述如下。
一. CPR方法
3个国际CPR指南一直注重CPR流程的简化，特别强调高质量胸外按压的重要性，2010年指南更是将成人和儿童（不包括新生儿）基本生命支持中的“A-B-C”（打开气道、人工呼吸、胸外按压）流程更改为“C-A-B”1。我国学者很早也比较了“A-B-C”和“C-A-B” 两种CPR流程抢救心脏骤停（cardiac arrest, CA）病人的效果，发现“C-A-B” 的自主循环恢复（restoration of spontaneous circulation, ROSC）率更高2,3。重视胸外按压、避免按压中断，可使心肌得到持续有效的血流灌注；并且单纯胸外按压时被动通气可与低水平的肺血流灌注相匹配，病人叹息样呼吸也能提供一定量有效肺泡通气量，这些均可实现一定程度的气血交换，可满足机体复苏初期代谢的需要4，5。但国内却没有对其进行大样本随机对照研究（RCT）。
1.电除颤
胸外按压与电除颤何者为先曾有争议。近年发现，CA最初4 min内胸外按压与电除颤何者为先均不影响结局6。因此，最近国内外均倾向于对室颤（ventricular fibrillation, VF）/无脉室速患者首选电除颤。马承君等7对206例VF病人进行了回顾性分析，发现VF持续时间及波形是决定CPR和电除颤优先次序的因素，并且只有VF波频率和振幅达到一定阈值时，除颤才有较好效果，如VF持续时间超过5 min，或VF波频率和振幅没有达到一定阈值，应先CPR再除颤。另外，VF波频率为（6.79±2.26）HZ，振幅大于0.3 mV时电除颤，成功率可高于80%。
2.人工循环
（1）标准胸外按压
近年来，快速有力不间断胸外按压的重要意义已经被提到前所未有的高度。中断按压时间过长可降低冠脉灌注压，而维持一定的冠脉灌注压（15 mmHg以上） 对ROSC是至关重要的。有效按压使心输出量和冠脉灌注压升高，改善氧代谢8，增加VF的频率和振幅，从而增加除颤的成功率。
胸外按压的质量很重要。按压开始仅仅1～2 min，操作者按压的质量即开始下降，每2 min更换按压者是为了更好地提高按压效率9。詹磊等发现CPR过程中采用从1数到l0重复3次的报数方式进行胸外按压具有更高的按压有效率，能提高CPR的质量10。
（2）其他人工循环方法
国内外学者对人工循环进行了大胆探索和改进，但迄今为止，还没有任何一种CPR装置比徒手CPR更具优越性，故2010年指南弱化了CPR装置的重要性1。
①自动CPR系统：如“萨勃”机和AutoPulse系统，近年来国内不少医院已引进使用。它们能节省人力，提高ROSC率，值得推广，对预后却无决定性意义11，12 。国内自主开发的气动胸腹反向按压CPR装置明显优于传统的单纯胸外按压13，但尚需临床进一步验证。
②插入式腹部按压
插入式腹部按压是在传统CPR的基础上交替进行胸部、腹部加压，当腹部压力达到100 mmHg时可以恒定地增加全身灌注压16 mmHg。它可明显提高冠脉灌注压，提高ROSC率，未发现明显并发症14。
③体外膜肺氧合
国外报道体外膜肺氧合(ECMO)抢救CA病人的长期存活率已高达57％～64％，而国内尚处于起步阶段。ECMO能为CA病人，尤其是对电除颤、胸外按压、常规药物治疗、机械通气及主动脉内球囊反搏等反应不良的危重病人提供最快的心肺功能支持15。缺点是费用昂贵，创伤大，需要一定插管准备时间。
3.开放气道
由于在CPR初期，胸外按压的重要性高于通气支持，并且气管插管也较难实施，即使是熟练的操作者也很难在10 S内完成，所以气管插管应选择合适时机。当电除颤2～3次后仍未成功或心脏复律后不能维持，或叹息样呼吸完全停止，通过有效的胸外按压仍未恢复，或虽有叹息样呼吸但非常浅慢，全身紫绀明显，此时应紧急开放气道16。但对于缺氧性CA，尤其是大多数婴儿、儿童及由溺水、药物过量或创伤引起的CA病人，以及任何原因CA发生5 min后17，复苏程序应当为A-B-C。
4.人工呼吸
人工呼吸在CPR初期并非必须，重要性不如以前。2010年指南对于非医务人员，推荐可不予人工呼吸。但对于婴儿和儿童，缺氧是猝死的主因，需实施人工呼吸。
主动加压-减压CPR(ACD-CPR)是一种新的体外人工通气方法，单次操作能产生（319.70±15.30）ml的潮气量，基本达到人体需要的基础量18。吸气阻力阀装置(ITD)是一种吸气阻力阀装置，防止在按压解除阶段吸入气流，以增加胸壁复位产生的负压，增强CPR的效果。ACD-CPR和ITD两者联用能提高ROSC率和短期存活率，但不能明显改善出院存活率和神经功能预后。
三. 复苏药物
2010年指南弱化了高级生命支持中复苏药物的重要性1。肾上腺素已用于CA有近50年历史，虽然它因不能有效地提高ROSC率及改善预后而受到质疑，但目前仍为CA的首选药物。血管加压素可代替第一剂或第二剂肾上腺素，但对于无脉电活动(PEA)，肾上腺素、血管加压素均未证明有效。对于心室停搏和缓慢的PEA，2010年指南不再推荐使用阿托品。
如持续性VF或室速，在除颤和应用肾上腺素、血管升压素无效时，可考虑使用胺碘酮。CPR时胺碘酮原液快速静注可以减少除颤次数和除颤能量19。动物实验发现尼非卡兰治疗VF的作用与胺碘酮类似20。
对联合用药尚有争议。李慧等Meta分析发现，目前尚无确凿证据支持复苏中联合应用血管加压素和肾上腺素21。有学者发现氨茶碱与肾上腺素或/和血管升压素联合应用比单用标准剂量肾上腺素更能提高ROSC率22,23。肾上腺素与氨茶碱均可导致心脏过度收缩致舒张障碍，即“石头心”现象，可能是复苏失败的原因之一，两者合用似有相互抵消的作用24。
四. CA后综合征及其治疗
ROSC后机体将出现一个复杂的病理生理状态，2008年国际复苏联合会等5个学术组织将其命名为“CA后综合征”25。2010年国际CPR指南将“生存链”增加一环，即CA后的治疗1，认为病人出现ROSC只是CA后救治的开始而非终极目标，为了提高出院存活率和争取神经功能预后完好，需要多专科的综合治疗。
1.CA后脑损伤
CA后脑损伤机制很复杂，包括中毒性兴奋、细胞内钙失衡、氧化应激损伤、病理性蛋白酶级联反应和细胞死亡信号通路活化等25。国内学者发现，水通道蛋白-426、延髓心血管中枢N-甲基-D-天冬氨酸受体上调27、基质金属蛋白酶-2（MMP-2）和MMP-928可能与CPR后脑水肿的形成有关。线粒体通透性转换孔开放可释放凋亡诱导物质（如细胞色素C等）从而启动细胞凋亡29，脑线粒体Caspase-3蛋白高表达也可能是细胞凋亡增加的原因之一30。但是CA后脑损伤机制至今仍不完全清楚，应是以后研究的重点。
脑功能能否恢复是最终决定CPR成败的关键因素。近年来，国内学者在CA动物模型上发现许多药物具有神经保护作用。比如，依达拉奉31和艾芬地尔32可抑制水通道蛋白-4表达；特异性MMP-9抑制剂SB-3CT33,34和重组人白细胞介素-l受体拮抗剂35能明显减少MMP-9的表达；乌司他丁抑制血脑屏障通透性36，均能减轻脑水肿。然而，迄今为止还没有一个药物能在前瞻性的临床实验中被证实能改善CA后病人的神经功能预后。
近年最大的进展是亚低温治疗（32～34℃）已经被临床实验证实可改善神经功能预后。然而亚低温使病人获得的益处还不完全清楚，理想的低温诱导技术（单独还是联合）、目标体温、低温持续时间以及复温率等都还未最终确定25，尤其是为了优化低温治疗，其机制有待于深入而系统地探讨。目前我国该方面的研究及临床应用与国外差距很大，也应是以后研究的重点。
2. CA后心肌功能障碍
CA后心肌功能障碍包括全心收缩和舒张减退功能（心肌抑顿）25,37,38等，它是暂时的、可逆的，ROSC后24 h可明显改善，72 h后几乎恢复正常25。目前其机制不明，可能与心肌β受体信号传导受损有关39。
对于CA后心肌功能障碍的干预，我们的科研小组在猪CA模型上发现采用多巴胺、去甲肾上腺素升压对维持ROSC后血流动力学稳定及氧代谢平衡有重要作用，对早期脑复苏有益8,40,41。另外，联用选择性α-受体激动剂米伐西醇和κ-阿片受体激动剂U50488H42，或联用选择性α2-受体激动剂α-甲基去甲肾上腺素43均可改善复苏后心功能不全。CPR后心肌细胞β受体活性经历先升高后降低的变化规律，参附能提高β受体活性44，改善CPR后心功能不全45。
3.CA后全身缺血/再灌注反应
CA后全身缺血/再灌注反应包括SIRS、血管调节受损、组织氧输送和利用受损、血液凝固性增加、肾上腺功能减退和对感染的耐受性下降等25。
CA是人体最严重的休克状态，全身缺血/再灌注损伤可导致线粒体功能障碍和组织氧利用受损，并引起内皮活化和SIRS46。核因子-κB激活，大量炎症因子释放，具有保护和损伤双重作用47。血必净是我国自主研制的具有清除炎症介质、防治MODS的中药制剂，可调节CPR后机体的炎症反应48。
CPR后凝血/抗凝和纤溶/抗纤溶系统都是活跃的49，凝血系统的激活又可促进SIRS的发展和恶化，是引起复苏后高病死率的一个很重要因素。对于CPR后溶栓治疗争议很大，溶栓治疗能增加严重出血的发生率，但从整体而言，可提高病人的出院率并改善远期神经功能预后50,51。
另外，全身性缺血/再灌注影响肾上腺功能，CPR后相对肾上腺功能不全很常见，可能是血管调节受损的一个重要原因。CPR后机体可出现内毒素耐受，虽然这能减轻SIRS对机体的损害，但是也可诱发免疫抑制，引起机体对感染的耐受性下降，使院内感染的风险增加。
4. CA病因的治疗
引起或促进CA的急性病变在CPR后常持续存在着，如ACS、肺疾病、出血、脓毒症、中毒等25。如不及时诊断和处理，病情将复杂化，甚至再次CA。CA病人多数存在ACS，早期紧急溶栓治疗或介入治疗相对安全有效，能显著改善预后52，但其风险也应慎重考虑。其他方面的病因，也应尽快甄别，积极治疗。
五.总结
多年来，我国对国际CPR发展贡献一直偏少，对国际CPR指南基本上是全盘照抄，忽视了结合我国国情使指南本地化的问题。所以，我们要深刻地认识到与国外的巨大差距，应迎难而上，力争改变我国在CPR领域研究的被动局面。这就需要我们熟悉国际CPR研究的新动态和热点，结合自身的特点和优势选好研究方向和切入点，以科学而严谨的态度去设计并实施实验，尤其是要组织多家单位进行有很大影响力的多中心、大样本前瞻性RCT，书写高质量的、被SCI收录的论文与国外同行交流。这样我们就可能拿出令人信服的客观证据，参与甚至主导国际CPR指南的讨论，这一天我们拭目以待！
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